相談フォーム（離婚・男女問題）

注意事項

・メールアドレスは、正しくご記入ください。
・必須項目以外も可能な限り、分かる範囲でご記載ください。
・万が一、お問い合わせ後24時間以上、完了メールが届かない場合、お手数ですが、再度フォームよりお問い合わせください。
・お問い合わせ内容を確認し、対応できる可能性が高い場合にのみ、原則として3営業日を目処にお返事をさせていただきます。

■ ご希望の相談方法

相談日　必須		相談時間　必須	時分～
ご希望の方針　必須	必要最低限の時間で相談を聞いてほしい　時間や相談料が増えても、丁寧に話を聞いてほしい
相談時間のご希望　必須	～30分　～1時間　～1時間30分　～2時間　2時間以上

■ 相談者

名前　必須		名前（フリガナ）　必須
旧姓　必須　※旧姓がない場合は「なし」と入力		旧姓（フリガナ）　必須
生年月日　必須	年　月　日	年齢	歳
郵便番号　必須
住所　必須
電話番号（携帯可）　必須		メールアドレス　必須
FAX番号		代理人の有無	無有
弁護士名		事務所名
勤務先		役職
年収（万円）	万円
資産（不動産）※取得価格および現在価値		資産（その他）

■ 配偶者

名前　必須		名前（フリガナ）　必須
旧姓　必須※旧姓がない場合は「なし」と入力		旧姓（フリガナ）　必須
生年月日　必須	年　月　日	年齢	歳
郵便番号　必須
住所　必須
電話番号（携帯可）		メールアドレス
勤務先		役職
年収（万円）	万円
資産（不動産）※取得価格および現在価値		資産（その他）

■ お二人について

出会い	年　月　日	交際日	年　月　日
同居日	年　月　日	結婚式	年　月　日
婚姻日	年　月　日	離婚日	年　月　日
現在の状況	同居別居	婚姻費用の支払有無	無有
別居開始日　※現在の状況「別居」の場合	年　月　日
			月額万円

▼ 子供がいる場合【ここをクリックして下さい】

■ お子様（1人目）

名前		名前（フリガナ）
生年月日	年　月　日	年齢	歳
続柄		現在の状況	同居別居

■ お子様（2人目）

名前		名前（フリガナ）
生年月日	年　月　日	年齢	歳
続柄		現在の状況	同居別居

■ お子様（3人目）

名前		名前（フリガナ）
生年月日	年　月　日	年齢	歳
続柄		現在の状況	同居別居

▼ 配偶者以外が相手方の場合【ここをクリックして下さい】

■配偶者以外の相手方

名前		お名前（フリガナ）
生年月日	年　月　日	年齢	歳
郵便番号
住所
電話番号（携帯可）		メールアドレス
勤務先

■ 相談内容

離婚原因（複数選択可）	不貞行為悪意の遺棄3年以上の生死不明回復見込みのない強度の精神病その他婚姻を継続しがたい重大な事由（暴力・暴言・その他）
特に相談したい内容　必須
現在に至るまでの経緯を時系列で記入　必須

■ 今後について

今後の方針　必須	依頼希望見積り希望相談後に検討相談のみその他
備考

　当事務所の「プライバシーポリシー」に同意する　必須